L’engagement de la pénalité financière devient de plus en plus le pendant systématique de la procédure d’indu.
En application de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé pour les facturations d’actes considérées comme indus.
Le montant de la pénalité est de 70 % de l’indu en cas de faute ou de 300 % en cas de fraude
La procédure débute par l’envoi par le directeur de la caisse d’une notification permettant de rapporter la preuve de sa date de réception et précisant les faits reprochés, le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue ou à présenter des observations écrites.
A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : soit décider d’abandonner la procédure, dans ce cas, il en informe l’intéressé dans les meilleurs délais ; soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement ; soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission des pénalités financières.
A réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de la caisse peut : soit abandonner la procédure ; soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de la caisse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée.
L’annulation de la procédure de pénalité financière est recevable tant pour le non respect des obligations de la caisse pour la notification de la décision de la commission des pénalités financières, que dans le cadre de la procédure pour demander l’avis conforme du directeur de l’UNCAM, que dans le non respect des délais imposé.