La CPAM, jamais à court d’argument, en vient à reprocher le non-respect de l’article 5 de la NGAP, concernant les prescriptions médicales.
L’article 5 de la NGAP est ainsi libellé :
« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :
- a) les actes effectués personnellement par un médecin ;
- b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;
- c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.
Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet. »
Une prescription médicale écrite qualitative et quantitative mais où doit s’arrêter la chicanerie administrative ?
Pour que l’on puisse déduire du libellé de l’article 5 que le défaut de mention puisse suffisamment porter atteinte à la qualité de l’ordonnance faut-il que ce point sorte de la compétence de l’infirmier ou se rapporte à un élément substantiel du traitement pour une meilleure efficacité.
L’article R. 4312-29 CSP rappelle que l’infirmier « doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé ».
A contrario s’il est suffisamment éclairé pour pratiquer l’acte demandé il n’a pas l’obligation de demander au médecin de modifier son ordonnance, seul le médecin prescripteur étant habilité à le faire.
Comment raisonnablement demander aux infirmiers qui ont un planning très lourd en sus de contacter tous les médecins pour les obliger à changer leurs ordonnances uniquement pour des raisons de pure forme, puisque lors de l’entrevu que nous avons eu dans vos services il nous a été précisé que si nous ne respections pas les horaires ce n’était pas grave et que jamais aucune poursuite ne serait engagée.
En toute logique, si la profession d’infirmier est une profession prescrite, en revanche je trouve aberrant que les infirmiers soient poursuivis uniquement, par ce que, pour des raisons de pure forme une précision pourrait faire défaut, alors que les soins sont irréprochables.
Rappelons que l’ordonnance est faite par le médecin sous sa responsabilité. Dans ce cas c’est n’est pas l’infirmier qui a prodigué ses soins en son âme et conscience avec tout son savoir et son cœur qui doit être tenu pour responsable.
Les ordonnances ont été communiquées à la caisse qui les a honorés. Si doivent réellement poser un problème, c’est au moment où la caisse les a reçues qu’elle aurait dû intervenir, la caisse ayant une obligation de contrôle et de loyauté vis-à-vis des professionnels.
Il n’est pas inutile de rappeler entre autres la jurisprudence du TASS du VAR qui pour des demandes d’indus concernant des AIS 3 a jugé :
Le Tribunal des affaires sociales du VAR, dans plusieurs affaires strictement similaires a jugé :
« ATTENDU que certes, il n’existe pas de limitation réglementaire ou légale du nombre des actes que peut réaliser un infirmier dans une journée ;
Que certes, un infirmier libéral peut, s’il le souhaite, et s’il en est capable, travailler 24 heures par jour ;
MAIS ATTENDU que l’infirmier est soumis, comme d’autres professionnels de santé, à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ;
Qu’il résulte du chapitre I du titre XVI de la 2e partie de la nomenclature générale des actes professionnels, que seule la séance de soins infirmiers, d’une durée d’une demi-heure, peut recevoir la cotation AIS 3 ;
Que dès lors, dès qu’un infirmier cote un acte AIS 3, il se doit de respecter la durée d’une demi-heure prévue par la NGAP ;
Qu’il est en conséquence légitime de la part de la Caisse de s’assurer que le nombre d’actes cotés AIS 3 ne dépasse pas un certain seuil, sous peine de ne plus pouvoir garantir la qualité de soins à laquelle Madame s’est elle-même engagée et que le patient est en droit d’attendre ;
Que la Caisse a donc pu fixer à 17 heures l’amplitude de travail au-delà de laquelle elle ne pouvait plus assurer cette garantie de la qualité de soins ; que 17 heures de travail par jour constituent une amplitude raisonnable ;
ATTENDU que l’examen de la liste jointe à la mise en demeure du 6 octobre 2011, des actes objets de la présente instance révèle, s’il en était besoin, que Madame a, entre le 26 février 2010 et le 31 décembre 2010, dépassé à 131 reprises la limite de 17 heures de travail par jour, par le seul nombre d’actes cotés AIS 3 ;
Qu’en effet, la Caisse n’a pas pris en compte les autres actes effectués par Madame et recevant une autre cotation, pas plus que le temps des déplacements ;
Que Madame ne conteste d’ailleurs pas qu’elle consacre aux actes cotés AIS 3 moins de la demi-heure préconisée par la NGAP
MAIS ATTENDU que Madame prétend, sans être démentie par la CPAM, que les AIS 3 litigieux s’inscrivaient dans une Démarche de Soins Infirmiers, soumise à entente préalable ;
ATTENDU qu’il n’est pas prétendu en l’espèce par la Caisse que Madame n’aurait pas accompli les formalités d’entente préalable à l’exécution des actes cotés ou qu’elle se serait vu refuser par la CPAM les actes proposés dans la DSI qu’elle lui a soumise ;
Que dès lors, l’assentiment de la Caisse, qui a les moyens de vérifier le nombre d’AIS demandés par chaque infirmier, vaut approbation des actes soumis à demande d’entente ;
Que cet accord lui interdit donc, après les avoir acceptés de réclamer le remboursement des AIS 3 dont le nombre, joint à l’obligation de les réaliser en une demi-heure, a conduit l’infirmière à dépasser l’amplitude horaire journalière qu’elle a fixée, amplitude que la Caisse était certes légitime à fixer, mais qu’elle ne démontre pas avoir porté à la connaissance de l’intéressée avant le contrôle et la mise en demeure qui s’en est suivie ;
Que l’indu n’était donc pas fondé ; » (25 01 2013 N° 21101754, 4 03 2013 N° 21101548)
Pourquoi vouloir faire supporter sur les épaules d’un infirmier consciencieux et éminemment professionnel le poids de la responsabilité, qui si elle est avérée, est due à la négligence des autres acteurs du processus de soins.